ΤΟΥ ΔΡΟΣ ΓΙΩΡΓΟΥ ΜΙΚΕΛΛΙΔΗ*
Μια θεραπεία για μείζονα κατάθλιψη - και πιθανώς άλλες ασθένειες, συμπεριλαμβανομένου του πόνου και της μετατραυματικής διαταραχής άγχους - φαίνεται τόσο αποτελεσματική όσο και οι εναλλακτικές, με χαμηλότερο κόστος και λιγότερες παρενέργειες. Οι ψυχίατροι λένε ότι το TMS δείχνει πολλές υποσχέσεις στις προκαταρκτικές μελέτες.
Μέχρι πριν από δεκα χρόνια, οι ψυχίατροι είχαν μόνο δύο επιλογές για τη θεραπεία της μείζονος κατάθλιψης: φάρμακα και ηλεκτροσπασμοθεραπεία (ETC), παλαιότερα γνωστή ως ηλεκτροσόκ.
Τα αντικαταθλιπτικά φάρμακα μπορεί να χρειαστούν έως και τέσσερις έως έξι εβδομάδες για να δράσουν και έχουν πολλές παρενέργειες: καρδιακή τοξικότητα, κατακράτηση ούρων, ανικανότητα, απώλεια λίμπιντο, θολή όραση, ξηροστομία, υπνηλία, υπερδιέγερση και άλλες επιπλοκές που ποικίλλουν.
Με το ECT περνάει ένα ηλεκτρικό ρεύμα μέσω του εγκεφάλου, θεωρείται ασφαλέστερη από τα φάρμακα για ασθενείς με πολλέs οργανικές ασθένειες, αλλά έχει και ένα μειονέκτημα τo οποίο μπορεί να εξαλείψει μνήμες.
Τα περισσότερα βιβλία ψυχιατρικής γράφουν ότι μια πρώτη δοκιμή ενός αντικαταθλιπτικού είναι αποτελεσματική μόνο στο 60%.Το ECT γενικά λέγεται ότι είναι αποτελεσματικό από 70% έως 80%.
Το 2008, η Αμερικανική Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων ενέκρινε μια νέα συσκευή για τη θεραπεία της μείζονος κατάθλιψης: Διακρανιακή Μαγνητική Διέγερση ή rTMS. Το TMS έχει τις ρίζες του στην έρευνα του Michael Faraday, του γίγαντα της φυσικής του 19ου αιώνα. Δεν μπορούσε οπωσδήποτε να ονειρευτεί ότι ο νόμος επαγωγής του θα χρησιμοποιηθεί μια μέρα για τη θεραπεία της ψυχικής ασθένειας.
Ο νόμος του Faraday είναι απλός: Δηλώνει ότι ένα ταλαντευόμενο μαγνητικό πηνίο - δηλαδή ένα πηνίο που μετακινείται εμπρός και πίσω - παράγει ένα ηλεκτρικό πεδίο. Τώρα, εάν ένα μαγνητικό πηνίο δημιουργήσει ένα ηλεκτρικό πεδίο μέσα στον εγκέφαλο, το ηλεκτρικό πεδίο θα διεγείρει τους νευρώνες να απελευθερώσουν εγκεφαλικά χημικά που ονομάζονται νευροδιαβιβαστές, εκ των οποίων τα τρία πιο γνωστά είναι η σεροτονίνη, η ντοπαμίνη και η νοραδρεναλίνη (αν και υπάρχουν δεκάδες περισσότερα σε ποικίλους βαθμούς της έρευνας).
Η σεροτονίνη είναι ένας καταπραϋντικός νευροδιαβιβαστής. η ντοπαμίνη ενεργοποιεί. Η νοραδρεναλίνη βρίσκεται κάπου ενδιάμεσα. Η αυξημένη διαθεσιμότητα ενός ή περισσοτέρων από αυτούς τους νευροδιαβιβαστές πιστεύεται ότι ανυψώνει την κατάθλιψη.
Πρόκειται για πολύ γενναιόδωρη επισήμανση από την FDA και στην πραγματικότητα η επισήμανση δεν ανέρχεται σε μεγάλο βαθμό, διότι μόλις εγκριθεί ένα φάρμακο ή μια ιατρική συσκευή για μάρκετινγκ, μπορεί να χρησιμοποιηθεί από τον γιατρό για οποιαδήποτε ένδειξη κρίνει κατάλληλη
Επίσης χρησιμοποιείται για τη θεραπεία χρόνιου άγχους, διπολικής κατάθλιψης και χρόνιου πονου. Υπάρχει ενημέρωση ότι ο στρατός στο εξωτερικό έχει αγοράσει διάφορα όργανα TMS για τη θεραπεία του μετατραυματικού άγχους.
Όσο για τη κατάθλιψη», είναι μια οντότητα που έχει αναφερθει μέσω της ψυχιατρικής κάτω από μια ποικιλία ονομάτων, μεταξύ των οποίων: «μονοπολική κατάθλιψη» (που σημαίνει ότι δεν είναι η καταθλιπτική φάση της μανιοκαταθλιπτικής - διπολικής - διαταραχής) , "και" την ενδογενή κατάθλιψη (που προορίζεται να υποδηλώσει ότι πρόκειται για βιολογική και πιθανώς γενετική διαταραχή) ".
Η κατάσταση χαρακτηρίζεται από ψυχικά συμπτώματα όπως χαμηλή διάθεση και νοσηρές ή τελείως αυτοκτονικές σκέψεις, καθώς και σωματικά συμπτώματα όπως διαταραχή του ύπνου, απώλεια όρεξης και άγχος.
Οι μελέτες μικρής κλίμακας δείχνουν ότι είναι αποτελεσματικές περίπου 70 τοις εκατό ή περισσότερες φορές - στο ίδιο εύρος με το ECT, αλλά απαιτούνται οριστικές μελέτες για να μειωθεί το ποσοστό αυτό.
Το δυναμικό του rTMS είναι τεράστιο. Σύμφωνα με τα Κέντρα Ελέγχου Ασθενειών, ένας Αμερικανός ενήλικος στους δέκα πάσχει από κατάθλιψη.
Αυτός ο αριθμός δεν περιλαμβάνει τους μανιοκαταθλιπτικούς (διπολικούς) ασθενείς στην κατάθλιψη. Ούτε συσχετίζεται με όλες τις άλλες ψυχιατρικές και νευρολογικές διαταραχές για τις οποίες χρησιμοποιείται ήδη το TMS.
Όταν ερωτήθηκαν για TMS - ο Δρ. Alan Manevitz, κλινικός αναπληρωτής καθηγητής ψυχιατρικής στην Ιατρική Σχολή Weill Cornell, και ο Δρ. James Halper, MD, κλινικός αναπληρωτής καθηγητής ψυχιατρικής στη Σχολή Ιατρικής του Πανεπιστημίου της Νέας Υόρκης, TMS στη Νέα Υόρκη ανέφεραν ότι, στη δεύτερη θέση στην κατάθλιψη, η καλύτερη ένδειξη για το TMS είναι ο πόνος. Κάλεσαν το TMS ως "νέα οδό θεραπείας" χωρίς τα προβλήματα των αντικαταθλιπτικών φαρμάκων ή του ECT.
Το μαγνητικό πεδίο είναι ασθενές, χρειαζεται 30 θεραπείες για να ισούται με τον βαθμό μαγνητικής έκθεσης μιας μόνο σάρωσης με μαγνητικό συντονιστή (μαγνητική τομογραφία).
Το μαγνητικό πηνίο τοποθετείται στην κεφαλή που καλύπτει τον προμετωπιαίο φλοιό, μια περιοχή του εγκεφάλου που συνδέεται με καταθλιπτική διάθεση και νοσηρές, μερικές φορές αυτοκτονικές, σκέψεις. Ο προμετωπικός φλοιός στέλνει και δέχεται δέσμες νευρικών ινών προς και από μια περιοχή του εγκεφάλου, το περιοριστικό σύστημα, το οποίο είναι υπεύθυνο για αυτά που ονομάζονται σωματικά συμπτώματα κατάθλιψης όπως ο διαταραγμένος ύπνος, η απώλεια της όρεξης, το άγχος και άλλα συμπτώματα που δεν είναι συνήθως επιδεκτικά βίαε.
Στο TMS, ο ασθενής είναι εντελώς ξύπνιος, κάθεται άνετα στην καρέκλα και διαβάζει ή παρακολουθεί βίντεο. Γίνονται πέντε συνεδρίες την εβδομάδα.Μια πλήρης πορεία θεραπείας διαρκεί τέσσερις έως έξι εβδομάδες. Δεδομένου ότι αυτό είναι περίπου το ίδιο με το χρόνο που χρειάζεται συνήθως για την αντικαταθλιπτική φαρμακευτική αγωγή για να πάει πισω στη δουλειά ο ασθενής, τοτε ποιο είναι το πλεονέκτημα του TMS;
Πρώτον, πολύ λιγότερες παρενέργειες. Δεύτερον, μερικές μελέτες δείχνουν ότι λειτουργεί όταν τα φάρμακα αποτύχουν.
Το ίδιο δεν μπορεί να ειπωθεί για το ECT. Το ECT συνήθως χορηγείται κάθε δύο μέρες για συνολικά επτά έως δέκα θεραπείες. Ο ασθενής μετακινείται στην αίθουσα ECT όπου τον περιμένει μια ομάδα ψυχιάτρων, αναισθησιολόγου και νοσοκόμου ECT.
Ο αναισθησιολόγος χορηγεί αμέσως ένα αναισθητικό βραχείας δράσης. Στη συνέχεια έρχεται η ηλεκτρυλοχολίνη, ένας παράγοντας που παραλύει όλους τους σκελετικούς μύες του σώματος - συμπεριλαμβανομένων των μυών που εμπλέκονται στην αναπνοή.
Με τον ασθενή "προετοιμασμένο", ο ψυχίατρος τοποθετεί ηλεκτρόδια στο κεφάλι (ή σε μια μόνο πλευρά, εάν επιλέγει τη μονομερή διαδικασία) και χτυπά το κουμπί "on", το οποίο στέλνει μια volt 225-450 volts ηλεκτρικής ενέργειας στον εγκέφαλο.
Αν δεν υπήρχαν τα μυϊκά-παραλυτικά αποτελέσματα της σουκινυλχολίνης, ο ασθενής θα βιώνε βίαιους σπασμούς που συχνά έσπαζαν τα οστά στο παρελθόν. Όπως εφαρμόζεται σήμερα, σχεδόν όλα όσα πρέπει να δούμε δείχνουν ένα σπασμό που είναι μια σύντομη κάμψη των ποδιών.
Στην πραγματικότητα, μία από τις πολλές θεωρίες της αποτελεσματικότητας του ECT είναι ότι το ηλεκτρικό πεδίο απελευθερώνει ένα χείμαρρο νευροδιαβιβαστών.
Ένα σημαντικό στοιχείο για τη θεραπεία της κατάθλιψης, και ακόμη πιο σημαντικό όταν η κατάθλιψη είναι σοβαρή, είναι ένα χαρακτηριστικό που ονομάζεται ανθεκτικότητα - το χρονικό διάστημα από τη λήξη της θεραπείας έως την επιστροφή των συμπτωμάτων κατάθλιψης.
Για τα αντικαταθλιπτικά φάρμακα, η θεραπεία είναι έξι μήνες για προφυλαξη υποτροπή. Οι ψυχιατροι διατηρούν συνήθως τους ασθενείς τουε με σοβαρή κατάθλιψη με φαρμακευτική αγωγή για δύο χρόνια, στη συνέχεια, μειώνουν τη δόση πολύ βαθμιαία.
Μερικοί καταθλιπτικοί ασθενείς χρειάζονται δια βίου φάρμακα. Συχνά το "αντικαταθλιπτικό" δεν δίνεται σαν μονοθεραπεια , αλλά στην πραγματικότητα η τέχνη της ψυχοφαρμακολογίας είναι χρησιμοποιεί συνδυασμούς φαρμάκων αναλόγως συμπτωμάτων.
Το πιο δημοφιλές και αποτελεσματικό συμπλήρωμα είναι η προσθεση του λιθιου σε ένα αντικαταθλιπτικό. Αυτός ο συνδυασμός είναι τόσο αποτελεσματικός ώστε τα αποτελέσματα εμφανίζονται συχνά σε λίγες μέρες. Ένα άλλο ασφαλές και αποτελεσματικό συμπλήρωμα είναι η θυροξίνη (Τ3), και η προσθήκη λιθίου και θυροξίνης είναι πιο αποτελεσματική από την προσθήκη μόνη της.
Χρησιμοποιούνται πολλοί άλλοι συνδυασμοί φαρμάκων, όπως δύο διαφορετικές κατηγορίες αντικαταθλιπτικών - για παράδειγμα, ένα τρικυκλικό και ένας αναστολέας μονοαμινοξειδάσης ή η προσθήκη ενός διεγερτικού, όπως το Ritalin, σε ένα αντικαταθλιπτικό.
Τα τελευταία χρόνια, η προσθήκη "αντιψυχωσικής δεύτερης γενιάς" - Abilify, Seroquel, Zyprexa και άλλων παραγόντων που είναι κάτι περισσότερο από αντιψυχωσικά. Εχουν αντικαταθλιπτικές και αγχολυτικές ιδιότητες από μόνα τους - κερδίζουν τη δημοτικότητα ως πρόσθετα.
Η κλινική εμπειρία σε μια περίοδο δεκαετιών έχει διαπιστώσει ότι η ECT έχει διάρκεια 6 μηνών. Οι περισσότεροι ψυχίατροι θεωρούν συνετό να διακόψουν τα αντικαταθλιπτικά φάρμακα προτού ξεκινήσουν μια σειρά ECT. Οταν ο ασθενής έχει ολοκληρώσει επτά έως δέκα θεραπείες, ο ψυχίατρος ξεκινά ένα σχήμα αντικαταθλιπτικών φαρμάκων για να παρατείνει την ανθεκτικότητα της ανάρρωσης. μερικοί ψυχίατροι, αντί να χορηγούν φάρμακα, δίνουν περιοδικές «αναμνηστικές» δόσεις ECT. Παρομοίως, δύο ή τρεις αναμνηστικές θεραπείες του TMS θα επιφέρουν συνήθως ύφεση σε ασθενείς που έχουν βιώσει μια πορεία TMS και, μετά από μια μεταβλητή χρονική περίοδο, εμφανίζουν σημάδια μιας κατάθλιψης υποτροπής.
Ένα πλεονέκτημα του TΜS έναντι του ECT είναι ότι ο ασθενής μπορεί να πάρει με ασφάλεια αντικαταθλιπτικά κατά τη διάρκεια της θεραπείας TΜS, γεγονός που ενισχύει την αντοχή του.
Η απώλεια μνήμης και, μερικές φορές, η σύγχυση είναι οι κύριες παρενέργειες της ECT - και μπορούν να είναι σημαντικές, σύμφωνα με την Dr. Maria A. Sullivan, ψυχίατρο και ψυχολόγο στο Πολιτειακό Ψυχιατρικό Ινστιτούτο της Νέας Υόρκης, που χρησιμοποιεί το ECT τόσο σπάνια. Η άποψή της είναι ότι to ECT θα πρέπει να χορηγηθεί μόνο στους σοβαρότερα ασθενείς - αυτούς με κατατονία και σοβαρή, απειλητική για τη ζωή κατάθλιψη που δεν ανταποκρίνεται στην επιθετική φαρμακοθεραπεία και ψυχοθεραπεία.
Άλλοι ψυχίατροι παρεμβαίνουν νωρίτερα. Έτσι, η Dr. Gabriella Centurion - ψυχίατρος στην ιδιωτική πρακτική που είναι πάροχος TMS - καλεί τo ECT ως το "χρυσό πρότυπο" για τη θεραπεία σοβαρής κατάθλιψης. Σχεδόν από την εισαγωγή του, to ECT έχει προκαλέσει αντιπαράθεση μεταξύ θεραπευτικών.
Μια συνεχιζόμενη μελέτη στο Πανεπιστήμιο της Κολούμπια, η οποία συγκρίνει το TMS με την ECT και η οποία είναι αρκετά μεγάλη για να ξεπεράσει τις αντιρρήσεις στις μικρές, υπάρχουσες πιλοτικές μελέτες, μπορεί να παράσχει οριστικές πληροφορίες.
Εφόσον ερμηνεύονται προσεκτικά, οι υπάρχουσες πιλοτικές μελέτες δείχνουν ότι τα TMS και ECT είναι συγκρίσιμα.
Τι γίνεται με την κατώτατη γραμμή; Τα τέλη διαφέρουν για τη θεραπεία. Σύμφωνα με τους Manevitz και Halper, το συνηθισμένο κόστος για το TMS κυμαίνεται από $ 10.000 έως $ 11.000. Τα έξοδα ECT γενικά τρέχουν υψηλότερα, επειδή η θεραπεία απαιτεί μια ομάδα τριών ατόμων: μια σειρά 12 ECTs φθάνει τα περίπου 24.000 δολάρια, σύμφωνα με την Carrier Clinic στο New Jersey.
Τα χάπια μπορεί να είναι τα πιο ακριβά από όλα, όμως, ειδικά εάν κάποιος πρέπει να πάρει ένα συνδυασμό φαρμάκων για δύο χρόνια.
Ανεξήγητα, αλλά δεν προκαλεί έκπληξη το γεγονός ότι η Medicare χωρίζεται σε αυτό το θέμα. Η περιοχή της Νέας Αγγλίας παίρνει την καρτέλα για μια πορεία θεραπείας. Άλλες περιοχές δεν πληρώνουν ούτε ένα σεντ. Ακόμα άλλοι αμείβονται με τέτοιο δυστυχισμένο ρυθμό που λίγοι ψυχίατροι είναι πρόθυμοι να μάθουν πώς να χρησιμοποιούν τα TSM και να επενδύουν στη συσκευή.
Η αποτυχία της Medicare να πληρώσει για το TMS είναι ακόμα ένα βάρος για τους ηλικιωμένους, οι οποίοι έχουν ακόμη μεγαλύτερη επικράτηση της κατάθλιψης από τους νεότερους. Με τις πολλαπλές ασθένειες και τις αναπάντεχες αναμνήσεις, οι ηλικιωμένοι μας είναι συχνά κακοί υποψήφιοι για φαρμακευτική αγωγή ή ECT, αλλά όπως είπε ο Καναμόρι, οι ηλικιωμένοι ανέχονται καλά το TMS.
To rTMS διαθέτει ένα ειδικό πρόγραμμα για ασθενείς με TMS που τους βοηθά να συμπληρώνουν τα έντυπα ασφάλισης για να λαμβάνουν αμοιβές από ασφαλιστικούς φορείς. Οι Manevitz και Halper ανέφεραν ότι, τουλάχιστον στην πρακτική τους, 75% των ασθενών λαμβάνουν κάποια αποζημίωση από τους ασφαλιστικούς τους φορείς μετά την υποβολή της υπόθεσης τους - αλλά η αμοιβή συχνά δεν είναι επαρκής και οι καταθλιπτικοί άνθρωποι μπορεί να έχουν δύσκολο χρόνο να αντιμετωπίσουν το σύνθετο για τις διαδικασίες προσφυγής δημόσιων και ιδιωτικών μεταφορέων. Θα είναι ενδιαφέρον να δούμε πόσο - αν μη τι άλλο όταν εφαρμοστεί το ΓΕΣΥ στην Κύπρο ποιες επιλογές θα δίνονται.
*MD, MRCPsych, CCT (UK)
Consultant Psychiatrist
