Κριτήρια διαλογής ασθενών στη ΜΕΘ κατά την περίοδο της πανδημίας COVID-19

ΤΗΣ ΑΝΤΡΙΑΣ ΣΥΚΑ*

Στην Κύπρο η πανδημία COVID-19 ασκεί μεγάλη πίεση στο σύστημα υγείας και ειδικά στις Μονάδες Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ). Όταν η ζήτηση για κλίνες ΜΕΘ υπερβαίνει την προσφορά, καθίσταται αναγκαία η διαλογή (triage), δηλαδή ο ιατρός καλείται να αποφασίσει ποιοι ασθενείς θα εισαχθούν στη ΜΕΘ και ποιοι όχι. Πιο κάτω παραθέτω τα κριτήρια που προτάθηκαν από άλλες χώρες καθώς και η ηθική τους θεμελίωση μαζί με τους περιορισμούς τους.

Σύμφωνα με τον Ezekiel et al.(2020), η μεγιστοποίηση του οφέλους (maximization of benefit) μπορεί να εξειδικευθεί ως σωτηρία είτε των περισσοτέρων ατομικών ζωών είτε των περισσοτέρων ετών ζωής (life-years). Στη μεγιστοποίηση του οφέλους εμπίπτει η πρόγνωση της οξείας διαταραχής, ενώ στη δεύτερη συμπίπτουν η πρόγνωση των χρόνιων νοσημάτων και η ηλικία του ασθενούς, δηλαδή δίνεται προτεραιότητα σε ασθενείς που φαίνεται ότι θα ζήσουν περισσότερα χρόνια μετά την εφαρμογή κάποιας θεραπείας. Ο Ezekiel et al (2020), αναφέρει πως η απόλυτη ισότητα στην παροχή φροντίδας θα επέβαλε την εισαγωγή στη ΜΕΘ σύμφωνα με τη χρονική σειρά προσέλευσης (first come, first served), είτε μέσω τυχαίας επιλογής, για παράδειγμα με κλήρωση. Αν γίνει επιλογή αυτών που βρίσκονται στη χειρότερη κατάσταση (worst off) δυνατόν να υλοποιηθεί ως επιλογή είτε των βαρύτερα νοσούντων είτε των νεωτέρων σε ηλικία, καθώς οι τελευταίοι, αν  πεθάνουν χωρίς να τούς προσφερθεί θεραπεία, θα έχουν ζήσει τις βραχύτερης διάρκειας ζωές.

Ο Solomon el al. (2020), αναφέρει πως η αρχή “first come, first served” για εισαγωγή στη ΜΕΘ είναι άδικη για τους πιο κάτω λόγους:

1. ασθενείς που τυχαίνει η κατοικία τους να είναι μακριά από τις υγειονομικές δομές ή η πρόσβασή τους σε αυτές είναι δυσχερής για κοινωνικο-οικονομικούς λόγους ή εξαιτίας αναπηρίας ή άλλων προβλημάτων υγείας ή δυσκολιών στην επικοινωνία και τη μετακίνηση.
2. θα παρουσιαζόταν αυξημένος συνωστισμός στα νοσοκομεία καθώς και βία. Αυτό δεν το θέλουμε επειδή ότι είναι περίοδος για τήρηση των αποστάσεων ασφαλείας.

Η αρχή της κλήρωσης θα μπορούσε να εφαρμοστεί σε ασθενείς “tiebreaker”  που παρουσιάζουν τις ίδιες προγνώσεις. Φάνηκε πως οι επαγγελματίες υγείας δεν είναι εξοικειωμένη με αυτή τη διαδικασία, και έτσι θα έχει ως αποτέλεσμα την απώλεια χρόνου (Sprung et al., 2020). Συζήτηση επικρατεί με το αν ως κριτήριο εισαγωγής στη ΜΕΘ πρέπει να λαμβάνεται υπόψη μόνον η πρόγνωση της οξείας διαταραχής, δηλαδή της νόσου Covid-19 αυτής καθ’ εαυτήν στον καθ’ έκαστον ασθενή, ή/και η πρόγνωση των χρόνιων υποκειμένων νοσημάτων και η ηλικία του.

Μια άλλη αρχή είναι η αρχή της διανεμητικής δικαιοσύνης (distributive justice). Δηλαδή, η εντατική θεραπεία θα πρέπει να δίνεται με προτεραιότητα σε ασθενείς που έχουν τη μεγαλύτερη πιθανότητα να ωφεληθούν, αυτό σημαίνει ότι θα πρέπει να προτιμώνται οι ασθενείς που είναι μεν αρκετά βαρειά ώστε δεν θα μπορούσαν να σωθούν άνευ αυτής, αλλά η κατάστασή τους είναι δυνητικά αναστρέψιμη, έναντι αυτών που θα μπορούσαν να ανανήψουν και χωρίς αυτήν, αφετέρου αυτών που είναι απίθανο να επιζήσουν ακόμη και αν τους παρασχεθεί (Sprung et al., 2020). Παράλληλα, οι Mello et al. (2020), αναφέρουν πως δεν πρέπει να αποκλείονται ολόκληρες κατηγορίες ασθενών βάσει κάποιας χρόνιας νόσου ή αναπηρίας ή ηλικίας (categorical exclusion). Αυτό θα έκανε πολλούς ασθενείς να αισθανθούν ότι η ζωή τους “δεν αξίζει” να σωθεί, από τη ζωή άλλων συνανθρώπων τους, και θα συνιστούσε διάκριση (discrimination). Ο λόγος που αναφέρετε για προτεραιότητα νοσηλείας των μικρότερων σε ηλικία ασθενών είναι ο πιο κάτω: Τα νεαρά άτομα πρέπει να νοσηλευτούν κατά προτεραιότητα, για να τους δοθεί ίση ευκαιρία (με τα μεγαλύτερης ηλικίας άτομα, που την ευκαιρία αυτή την είχαν, είτε εξ ολοκλήρου είτε μερικώς αλλά πάντως σχετικά περισσότερο) να διεξέλθουν τα διάφορα στάδια της ζωής: παιδική, νεανική, μέση και γεροντική ηλικία (equal opportunity to pass through the stages of life) (Sprung et al., 2020). Στην πιο πάνω άποψη εφαρμόζεται η επίκληση της ηθικής ενόρασης (moral intuition) της πλειονότητας των ανθρώπων. Η ενόραση αυτή δικαιολογεί να προτιμηθεί ένας ασθενής που πεθαίνοντας θα χάσει 40 χρόνια προσδοκώμενης ζωής από έναν υπερήλικα ή έναν ασθενή με χρόνια νόσο ο οποίος πιθανότατα θα πεθάνει (ένεκα αυτής) εντός ολίγων ετών. Σύμφωνα με την πιο πάνω άποψη, οι ηλικιωμένοι είναι ανομοιογενής μεταξύ τους (φυσική κατάσταση), σε σύγκριση με νεότερα άτομα. Συνεπώς, στις αποφάσεις διαλογής, η ηλικία πρέπει να συναξιολογείται με άλλες παραμέτρους και να μην είναι ο μοναδικός καθοριστικός παράγοντας. Ένα άλλο κριτήριο θα μπορούσε να είναι η βιολογική ηλικία που είναι σημαντικότερη από τη χρονολογική (Brunner et al., 2007). Σύμφωνα με την ηθική ενόραση που αφορά την περί προτεραιότητας των νέων αμφισβητείται, αφού μπορεί να αποτελεί απλώς προϊόν κοινωνικά εδραιωμένων προκαταλήψεων, όπως συνέβαινε παλαιότερα στις ΗΠΑ με τον φυλετικό διαχωρισμό των θαλάμων νοσηλείας (Bledsoe et al., 2020).

Ένα άλλο κριτήριο είναι αυτό της επιβιωσιμότητας (survivability), ορίζεται ως η πιθανότητα να εξέλθει ο ασθενής ζωντανός από το νοσοκομείο και να παραμένει εν ζωή έναν χρόνο μετά το εξιτήριο (Bledsoe et al., 2020).

Βιβλιογραφία

Brunner-Ziegler S, Heinze G, et al. (2007) "Oldest old" patients in intensive care: prognosis and therapeutic activity. Wien Klin Wochenschr 119: 14-9.

Ezekiel JE, Govind P, Ross U, et al. (2020) Fair Allocation of Scarce Medical Resources in the Time of Covid-19. N Engl J Med 382: 2049-2055.

Solomon MZ, Wynia MK, Gostin LO. (2020) Covid-19 Crisis Triage - Optimizing Health Outcomes and Disability Rights. N Engl J Med 383: e27.

Sprung CL, Joynt GM, Christian MD,et al. (2020) Adult ICU Triage During the Coronavirus Disease 2019 Pandemic: Who Will Live and Who Will Die? Recommendations to Improve Survival. Crit Care Med 48: 1196-1202.

Mello MM, Persad G, White DB. (2020) Respecting Disability Rights - Toward Improved Crisis Standards of Care. N Engl J Med 383: e26.

Sprung CL, Artigas A, Kesecioglu J, et al. (2012) The Eldicus prospective, observational study of triage decision making in European intensive care units. Part II: Intensive care benefit for the elderly. Crit Care Med 40: 132–138.

Sprung CL, Danis M, Iapichino G, et al (2013): Triage of intensive care patients: Identifying agreement and controversy. Intensive Care Med 39: 1916–1924.

Bledsoe TA, Jokela JA, Deep NN, et al (2020). Universal Do-Not-Resuscitate Orders, Social Worth, and Life-Years: Opposing Discriminatory Approaches to the Allocation of Resources During the COVID-19 Pandemic and Other Health System Catastrophes. Ann Intern Med 173: 230-232.

Rosenbaum L. (2020) Facing Covid-19 in Italy - Ethics, Logistics, and Therapeutics on the Epidemic's Front Line. N Engl J Med 382: 1873-1875.

Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC). Recomendaciones éticas para la toma de decisiones en la situación excepcional de crisis por pandemia Covid-19 en las unidades de cuidados intensivos. March 2020.

Swiss Academy of Medical Sciences / Swiss Intensive Care Medicine Society. COVID-19 pandemic: triage for intensive-care treatment under resource scarcity. March 24 2020.

Munthe C (2020) New Swedish Guidelines for ICU Priority Setting in Exceptional Circumstances. March 27 2020.

British Medical Association (BMA). COVID-19 ethical issues. A guidance note. April 1 2020.

Steinberg A, Levy-Lahad E, Karni T, et al. Israeli Position Paper: Triage Decisions for Severely Ill Patients During the COVID-19 Pandemic. Joint Commission of the Israel National Bioethics Council, the Ethics Bureau of the Israel Medical Association and Representatives from the Israeli Ministry of Health. Rambam Maimonides Med J 2020; 11: e0019

*RN,BSc Νοσηλευτικής Τεχνολογικό Πανεπιστήμιο Κύπρου, MSc Διοικησεις μονάδων υγειας. Νοσηλευτική λειτουργος στη Εντατικη Μονάδα του Γενικού Νοσοκομείου Λευκωσίας