Καινούριο φάσμα κλινικών και εργαστηριακών υπηρεσιών για σπάνια αιματολογικά νοσήματα
ΤΗΣ ΔΡΟΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΑΣ ΠΑΠΑΣΑΒΒΑ*
Τα γενετικά νοσήματα του αίματος είναι μια κατηγορία σπάνιων αιματολογικών διαταραχών που οφείλονται σε μία ή περισσότερες βλάβες του γονιδιώματος. Οι γενετικές αυτές βλάβες μπορεί να είναι κληρονομικές (που σημαίνει ότι μεταβιβάζονται από τους γονείς στα παιδιά) ή μπορεί να προκαλούνται από νέες μεταλλάξεις στο DNA ενός ατόμου (de novo μεταλλάξεις). Σε αυτές τις περιπτώσεις, η νέα μετάλλαξη θα μεταβιβαστεί στους απογόνους μόνο αν αφορά και τα γεννητικά κύτταρα του ατόμου (βλαστικές μεταλλάξεις). Οι παθήσεις αυτές μπορεί να είναι μονογονιδιακές (η βλάβη αφορά ένα μόνο γονίδιο), χρωμοσωμικές (η βλάβη αφορά χρωμοσώματα), πολυγονιδιακές (οι βλάβες αφορούν περισσότερα του ενός γονίδια) ή πολυπαραγοντικές (προκαλούνται από συνδυασμό γενετικών και περιβαλλοντικών παραγόντων), και έχουν ως αποτέλεσμα διαταραχή στην παραγωγή ή τη λειτουργία των συστατικών του αίματος, δηλαδή των ερυθροκυττάρων, των λευκοκυττάρων και των αιμοπεταλίων.
Παρόλο που τα νοσήματα αυτά είναι σπάνια, περισσότεροι από 20 εκατομμύρια άνθρωποι ζουν με κάποιο αιματολογικό γενετικό νόσημα παγκοσμίως. Τα συμπτώματα των νοσημάτων αυτών μπορεί να περιλαμβάνουν ανάμεσα σε πολλά άλλα ωχρότητα, κόπωση, σπληνομεγαλία (σπάνιες αιμολυτικές αναιμίες), αιμορραγική διάθεση (αιμοφιλία, διαταραχές αιμοπεταλίων), θρόμβωση (θρομβοφιλίες), λοιμώξεις (παθήσεις των λευκοκυττάρων, σύνδρομα μυελικής απλασίας), συσσώρευση σιδήρου στον οργανισμό (αιμοχρωμάτωση), και χαρακτηρίζονται συνήθως από χρονιότητα. Πολλά δε από αυτά τα συμπτώματα παρουσιάζουν αλληλοεπικάλυψη με χαρακτηριστικά άλλων ασθενειών, ενώ μπορεί να προέρχονται από διαταραγμένη λειτουργία άλλων οργάνων του σώματος πέραν του αίματος. Τέλος, είναι νοσήματα που χαρακτηρίζονται από μεγάλη ετερογένεια όσον αφορά τον γονότυπο και τον τύπο κληρονομικότητας, ενώ η κλινική εικόνα και η βαρύτητα των συμπτωμάτων μπορεί να έχει μεγάλη διακύμανση ακόμα και μεταξύ ατόμων της ίδιας οικογένειας που φέρουν την ίδια μετάλλαξη.
Χρειάζεται επομένως μεγάλη προσοχή και εξειδίκευση για τη σωστή διάγνωση των παθήσεων αυτών, ενώ ο έλεγχος συνήθως επεκτείνεται πέρα από τον ασθενή και σε άλλα άτομα της οικογένειας. Στις περισσότερες περιπτώσεις η έγκαιρη διάγνωση είναι κριτικής σημασίας, καθώς επιτρέπει τον σχεδιασμό ενός εξατομικευμένου διαχειριστικού/θεραπευτικού πλάνου ώστε να αποφευχθούν τόσο οι βραχυχρόνιες όσο και οι μακροχρόνιες επιπλοκές της νόσου.
Κατά τη διάρκεια των τελευταίων ετών, λόγω και της ευρείας εφαρμογής της αλληλούχισης νέας γενιάς (NGS), έχει σημειωθεί τεράστια πρόοδος στην αποσαφήνιση της αιτιολογίας αρκετών αιματολογικών γενετικών νοσημάτων, η οποία αντανακλάται στον αυξανόμενο αριθμό γνωστών γονιδίων που προκαλούν νόσο με γνωστή́ μοριακή́ βάση (https://www.omim.org). Παρ’ όλα αυτά, ο δρόμος είναι ακόμα μακρύς, και πάρα πολλοί ασθενείς παρά τον εκτεταμένο διαγνωστικό έλεγχο παραμένουν χωρίς ακριβή διάγνωση, κάτι που δυσκολεύει την αποτελεσματική διαχείρισή τους.
Κλινικές αιματολογικές υπηρεσίες
Το περιβάλλον του ΙΝΓΚ
Στο Ινστιτούτο Νευρολογίας & Γενετικής Κύπρου (ΙΝΓΚ) λειτουργεί από τον Απρίλιο εξωτερικό αιματολογικό ιατρείο, το οποίο παρέχει, σε δικαιούχους και μη του ΓΕΣΥ, εξειδικευμένες κλινικές υπηρεσίες διάγνωσης, παρακολούθησης και θεραπείας ενός ευρύτατου φάσματος μη ογκολογικών ασθενειών του αίματος, με εξειδίκευση στις αιματολογικές παθήσεις με γενετικό υπόβαθρο. Πιο συγκεκριμένα, οι διαταραχές αυτές περιλαμβάνουν σπάνιες αναιμίες (κληρονομική σφαιροκυττάρωση, ελλειπτοκυττάρωση, ξηροκυττάρωση, στοματοκυττάρωση, συγγενείς δυσερυθροποιητικές αναιμίες, σιδηροβλαστικές αναιμίες), σύνδρομα μυελικής ή ανοσολογικής ανεπάρκειας, διαταραχές πήξης, θρομβοφιλίες, διαταραχές του μεταβολισμού του σιδήρου και της σύνθεσης της αίμης και σύνδρομα με γενετική προδιάθεση σε σπάνιες αιματολογικές παθήσεις. Εξαιτίας της σπανιότητας των νοσημάτων αυτών, o τομέας επιβάλλει συνεργασία όχι μόνο σε εθνικό επίπεδο αλλά και σε ευρωπαϊκό και παγκόσμιο επίπεδο. Το ΙΝΓΚ με τη μεγάλη ομάδα εμπειρογνωμόνων, την υποδομή, τον κεντρικό ρόλο που διαδραματίζει στον τομέα των σπάνιων νοσημάτων και τη δικτύωσή του, προσφέρει το ιδανικό περιβάλλον στην Κύπρο για τη διάγνωση και διαχείριση ασθενών με σπάνια αιματολογικά νοσήματα. Οι αιματολογικές υπηρεσίες του ΙΝΓΚ συνεργάζονται με όλα τα υπόλοιπα τμήματα του ΙΝΓΚ, καθώς και με άλλες υπηρεσίες του δημόσιου και ιδιωτικού τομέα υγείας στην Κύπρο και το εξωτερικό, ενώ η στενότερη και η πιο γόνιμη συνεργασία έχει εδραιωθεί και αναπτυχθεί με τις διαγνωστικές υπηρεσίες, την ηλεκτρονική υποδομή και έρευνα του Τμήματος Μοριακής Γενετικής Θαλασσαιμίας (ΤΜΓΘ) του ΙΝΓΚ, με διευθυντή τον Δρ Carsten W. Lederer.
Συνεργασίες για διαγνωστικές υπηρεσίες
H διάγνωση σπάνιων νοσημάτων του αίματος βασίζεται στο λεπτομερές ατομικό και οικογενειακό ιστορικό, στη φυσική εξέταση καθώς και σε μια σειρά γενικών και εξειδικευμένων εργαστηριακών εξετάσεων που μπορεί να περιλαμβάνουν ανάμεσα σε άλλα, αιματολογικό και βιοχημικό έλεγχο, μορφολογική εκτίμηση των κυττάρων του αίματος, στοχευμένο μοριακό έλεγχο ή πιο εκτεταμένη γενετική ανάλυση με NGS. Το ΤΜΓΘ προσφέρει μοριακή διάγνωση εδώ και 30 χρόνια και ήδη προσφέρει τη διαγνωστική μέθοδο NGS για σπάνια αιματολογικά αλλά και άλλα νοσήματα από το 2020. Ειδικά για αιματολογικά νοσήματα, η διαγνωστική ομάδα του τμήματος με υπεύθυνη τη Δρ Θεσσαλία Παπασάββα έχει αναπτύξει δύο πάνελ εξετάσεων που βασίζονται στη μέθοδο NGS: το πρώτο περιλαμβάνει 267 γονίδια, μεταλλάξεις των οποίων ενοχοποιούνται για ένα ευρύ φάσμα κληρονομικών αιματολογικών νοσημάτων, όπως αιμολυτικές αναιμίες, σύνδρομα ανεπάρκειας του μυελού των οστών, συγγενείς διαταραχές των λευκοκυττάρων, ανοσοανεπάρκειες, κληρονομικά νοσήματα των αιμοπεταλίων και της λειτουργίας των αιμοπεταλίων, διαταραχές των ερυθροκυττάρων, διαταραχές της πήξης, καθώς και διαταραχές του μεταβολισμού του σιδήρου και της σύνθεσης της αίμης (Haem-NGS), ενώ το δεύτερο πάνελ περιλαμβάνει μια ολοκληρωμένη γενετική ανάλυση για τη θαλασσαιμία ανιχνεύοντας παραλλαγές που απαντώνται στους γενετικούς τόπους των γονιδίων της α- και β-σφαιρίνης (NGS-Thalassaemia). Επιπλέον, όσον αφορά την πρόληψη των πιο πάνω διαταραχών, το τμήμα προσφέρει υπηρεσίες προγεννητικής γενετικής διάγνωσης για τη θαλασσαιμία και προεμφυτευτικής γενετικής διάγνωσης για μονογονιδιακές ασθένειες.
Η εφαρμογή της νέας τεχνολογίας επεκτείνει εξαιρετικά τη διαγνωστική ικανότητα και αυξάνει τις γνώσεις μας όσον αφορά το γενετικό υπόβαθρο των σπάνιων αιματολογικών διαταραχών, οδηγώντας, σταδιακά, σε μια αλλαγή στην κλινική διαχείριση και θεραπεία των περιστατικών αυτών, από μια καθολική προσέγγιση σε μια πιο στοχευμένη και εξατομικευμένη προσέγγιση για τον κάθε ασθενή, με κέρδος το μεγαλύτερο θεραπευτικό όφελος. Ταυτόχρονα, εξασφαλίζει την παροχή ακριβέστερης γενετικής συμβουλευτικής στους ασθενείς, επιτρέποντας τους να πάρουν σωστότερες αποφάσεις οικογενειακού προγραμματισμού.
Συνεργασίες για δικτύωση και πρόσβαση σε βάσεις δεδομένων
Οι κλινικές αιματολογικές υπηρεσίες του ΙΝΓΚ και το ΤΜΓΘ, ως ενεργά μέλη του Ευρωπαϊκού δικτύου αναφοράς για σπάνια αιματολογικά νοσήματα ERN-EuroBloodNet, έχουν πρόσβαση στη διαδικτυακή πλατφόρμα Clinical Patient Management System (CPMS) των ERN, μέσω της οποίας οι εμπειρογνώμονες συνεργάζονται με άλλους συναδέλφους/συνεργάτες στο εξωτερικό (τηλεσυνεργασία σε ευρωπαϊκό επίπεδο) για διάφορα θέματα που αφορούν στη διάγνωση και θεραπεία δύσκολων και ιδιαίτερα σπάνιων ιατρικών περιστατικών, με στόχο βέβαια την παροχή της καλύτερης δυνατής ιατρικής φροντίδας στον ασθενή. Επιπλέον, το ΤΜΓΘ έχει κεντρικό ρόλο στο ERN EuroBloodnet ως προγραμματιστής και συντονιστής του Πανευρωπαϊκού μητρώου ασθενών με σπάνιες αιματολογικές ασθένειες (European Rare Blood Disorders Platform – ENROL) με ευθύνη του Δρ Πέτρου Κουντούρη. Στόχος του ENROL είναι να χαρτογραφήσει για πρώτη φορά σε επίπεδο ΕΕ τα δημογραφικά στοιχεία, τα ποσοστά επιβίωσης, τις μεθόδους διάγνωσης, τις γενετικές πληροφορίες, τα κύρια κλινικά χαρακτηριστικά και τις θεραπείες αιματολογικών νοσημάτων, με στόχο τη συλλογή επιδημιολογικών στοιχείων και τον προσδιορισμό ομάδων ασθενών για βασική και κλινική έρευνα. Για το σκοπό αυτό, το ENROL θα συνδέσει και θα διευκολύνει την αναβάθμιση των υπαρχόντων μητρώων ασθενών με σπάνιες αιματολογικές ασθένειες, προωθώντας παράλληλα την ανάπτυξη νέων μητρώων σε χώρες στις οποίες δεν υπάρχουν (όπως στην Κύπρο). Ο απώτερος στόχος του ENROL, της δικτύωσης και πρόσβασης σε βάσεις δεδομένων είναι η βελτίωση της υγειονομικής περίθαλψης για τους ασθενείς με σπάνιες αιματολογικές ασθένειες στην ΕΕ μέσω της συνεχούς ενημέρωσης των ιατρών για τα καινούρια επιστημονικά δεδομένα και της ανταλλαγής επιστημονικών γνώσεων και εμπειριών. Η ενοποίηση των αιματολογικών κλινικών υπηρεσιών στο ΙΝΓΚ με το CPMS και με την τεχνογνωσία στα μητρώα ασθενών δημιουργεί τις προϋποθέσεις για παροχή υψηλού επιπέδου ιατρικών υπηρεσιών στους ασθενείς με σπάνια αιματολογικά νοσήματα στη χώρα μας.
Συνεργασίες για έρευνα: Τέλος, εκτός από την κλινική και διαγνωστική προσέγγιση των γενετικών αιματολογικών νοσημάτων, το ΤΜΓΘ διεξάγει και έρευνα στο πεδίο των σπάνιων αναιμιών. Οι μελέτες περιλαμβάνουν ανάλυση βιοδεικτών και τεχνολογίες αιχμής για τη θεραπεία αυτών των σπάνιων αιματολογικών διαταραχών όπως είναι τεχνολογίες γονιδιακής θεραπείας και επεξεργασίας του γονιδιώματος, προσεγγίσεις που, όπως όλα δείχνουν, πρόκειται να αλλάξουν ριζικά την αντιμετώπιση των γενετικών αιματολογικών παθήσεων στο σύντομο μέλλον. Με δεδομένη την πρόσβαση και υφιστάμενη εμπειρία του προσωπικού στις προηγμένες αυτές μεθόδους, τα κλινικά και μοριακά δεδομένα του κλινικού και διαγνωστικού τομέα θα αποτελέσουν τη βάση για την ανάπτυξη στοχευμένων θεραπειών και για σχετικές μελλοντικές εξελίξεις και υπηρεσίες.
MD, PhD, Ειδική Αιματολόγος
