DRGs: Το επόμενο κεφάλαιο για το Γενικό Σύστημα Υγείας της Κύπρου;

Το σύστημα Διαγνωστικών Ομοιογενών Ομάδων (Diagnosis Related Groups - DRGs) είναι το πρότυπο που προβλέπεται στο Γενικό Σύστημα Υγείας (ΓΕΣΥ) ως η διαδικασία, με την οποία τα δημόσια και ιδιωτικά νοσηλευτήρια θα αμείβονται για τις υπηρεσίες τους. Αυτό το άρθρο αποτελεί το πρώτο μέρος μιας σειράς που αποσκοπούν στην επισκόπηση των συστημάτων DRGs. Η σειρά θα καλύψει τον ορισμό και τους στόχους των συστημάτων (DRGs), τον τρόπο με τον οποίο τα άλλα κράτη έχουν αναπτύξει και υιοθετήσει τον μηχανισμό πληρωμών, τα κύρια πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματά τους και, τέλος, θα εξετάσει την εφαρμογή του στην Κύπρο.

Το σύστημα DRG είναι ένα σύνθετο σύστημα πιθανολογούμενων πληρωμών που χρησιμοποιείται σε πολλές χώρες, ένα σύστημα ταξινόμησης της εισαγωγής σε νοσηλευτήριο στη βάση της διάγνωσης και του κόστους. Το σύστημα αυτό ομοιάζει πολύ με το σύστημα της Διεθνούς Ταξινόμησης των Νόσων (ICD), το οποίο κωδικοποιεί τις διαγνώσεις, τα συμπτώματα και τις διαδικασίες. Το DRG χρησιμοποιεί ένα επιπλέον κριτήριο ταξινόμησης, το κόστος των πόρων υγειονομικής περίθαλψης που αναλώνονται για τη φροντίδα των ασθενών. Οι ασθενείς μπορούν να ταξινομηθούν ταυτόχρονα με βάση την παρέμβαση και το κόστος της περίθαλψης σε ομάδες DRG, γεγονός που επιτρέπει τη σύνδεση των τύπων ασθενών με τα έξοδα νοσηλείας που προκύπτουν.

Ουσιαστικά, κάθε ασθενής αναλύεται ως προς τα βιολογικά χαρακτηριστικά και τα χαρακτηριστικά της νόσου και ταξινομείται σε μια συγκεκριμένη ομάδα διάγνωσης. Επομένως, οι διαγνωστικές ομάδες χαρακτηρίζονται από κλινική ομοιογένεια (δηλαδή, σε μια συγκεκριμένη ομάδα DRG, οι υπηρεσίες που αναμένουν οι ασθενείς και το κόστος τους θα είναι παρόμοια) και από ομοιογένεια κόστους (κάθε DRG απαιτεί κατά μέσο όρο αντίστοιχη κατανάλωση πόρων). Η χρηματοδότηση των νοσηλευτηρίων γίνεται με των καθορισμό χρεώσεων για κάθε ομάδα διάγνωσης σε κεντρικό επίπεδο ή κατόπιν διαπραγμάτευσης σε τοπικό επίπεδο. Η αποζημίωση επηρεάζεται από στοιχεία όπως είναι ο αριθμός των ασθενών που έλαβαν εξιτήριο από ένα συγκεκριμένο νοσηλευτήριο, και η πολυπλοκότητα των περιπτώσεων που αντιμετωπίζουν τα νοσηλευτήρια. Τα νοσηλευτήρια που θα έχουν κόστος για ένα συγκεκριμένο DRG, μεγαλύτερο από αυτό που αποζημιώνεται, θα έχουν απώλεια πόρων γι΄ αυτήν την κατηγορία ασθενών και το αντίστροφο.

Το πλεονέκτημα αυτού του συστήματος είναι ότι παρέχει κίνητρα για τον καλύτερο έλεγχο του κόστους της παραμονής κάθε ασθενούς, έτσι ώστε οι πόροι να δαπανώνται πιο αποτελεσματικά. Μειώνεται ο μέσος όρος του χρόνου παραμονής των ασθενών στα νοσηλευτήρια, κάτι που ενδεχομένως να αποδεικνύει αποτελεσματικότερη περίθαλψη, καθώς αυτό το σύστημα μειώνει τα κίνητρα για μη απαραίτητη θεραπεία. Την ίδια ώρα, μπορεί, επίσης, να αποτελέσει δείκτη φροντίδας κακής ποιότητας όταν δημιουργούνται οικονομικά κίνητρα για την απαλλαγή των ασθενών νωρίτερα, προκειμένου να μειωθεί το κόστος. Καθώς το σύστημα αυτό δεν αξιολογεί άμεσα την ποιότητα της περίθαλψης, η αποζημίωση που βασίζεται αυστηρά στο DRG πρέπει να μελετηθεί προσεκτικά, ώστε να μην επηρεασθεί αρνητικά η φροντίδα των ασθενών.

Το σύστημα αυτό θεωρείται επιτυχημένο σε πολλές αναπτυγμένες και αναπτυσσόμενες χώρες.

Εξελίξεις στην Κύπρο

Στο πλαίσιο της εφαρμογής του ΓΕΣΥ, τα νοσηλευτήρια θα χρειαστεί να εφαρμόσουν ένα ειδικώς διαμορφωμένο σύστημα DRG, με κατάλογο των κωδικών DRG και συναφείς ορισμούς. Θεωρείται ότι αυτό θα ενισχύσει την αποτελεσματικότητα της παροχής των νοσηλευτικών υπηρεσιών, περισσότερο από άλλα μοντέλα πληρωμών νοσηλευτηρίων. Καταλαβαίνουμε ότι αυτό αναμένεται να μοιάζει περισσότερο με το αντίστοιχο γερμανικό σύστημα. Η εφαρμογή στη Γερμανία θα εξεταστεί στο επόμενο άρθρο αυτής της σειράς. Στις επερχόμενες δημοσιεύσεις, θα προβούμε σε βαθύτερες αξιολογήσεις ως προς τις εξελίξεις στην Κύπρο και όλες τις συνεχιζόμενες προσπάθειες αυτής της μεταρρύθμισης των συστημάτων πληρωμών.

Η υπόθεση των Ηνωμένων Πολιτειών Αμερικής

Το σύστημα DRG αναπτύχθηκε αρχικά στις Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής, στο Πανεπιστήμιο Yale. Στη συνέχεια, υιοθετήθηκε σε ομοσπονδιακό επίπεδο από τo Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), τον φορέα που διαχειρίζεται το σύστημα Medicare. Το σύστημα Medicare είναι το ομοσπονδιακό σύστημα υγείας, που σχεδιάστηκε για τη φροντίδα ηλικιωμένων, ειδικά για ασθενείς ηλικίας άνω των 65 ετών, και άτομα με ειδικές ανάγκες. Πριν την υιοθέτηση αυτού του συστήματος , η αποζημίωση από το σύστημα Medicare πραγματοποιούνταν με βάση την απλή μέθοδο αμοιβής ανά παρεχόμενη υπηρεσία υγείας (Fee-For-Service), πράγμα που σημαίνει ότι τα νοσηλευτήρια αποζημιώνονταν χωριστά για κάθε υπηρεσία υγείας που παρείχαν. Αναγνωρίζεται ευρέως ότι το σύστημα αποζημίωσης FFS μπορεί να οδηγήσει σε μη αποτελεσματική παροχή περίθαλψης, ιδιαίτερα σε άσκοπη χρησιμοποίηση, μακρύτερες περιόδους νοσηλείας σε νοσηλευτήρια, καθυστερημένες εκδόσεις εξιτηρίων και μη ενδεδειγμένες νοσοκομειακές νοσηλείες, όταν οι ασθενείς θα μπορούσαν να λάμβαναν υπηρεσίες σε άλλα ιδρύματα περίθαλψης. Όλα τα ζητήματα που αναφέρονται πιο πάνω, θα ασκούσαν οικονομική πίεση στο σύστημα Medicare.

Το σύστημα DRG αντιμετώπισε ορισμένα από αυτά τα προβλήματα. Η βασική ιδέα ήταν να δοθεί κίνητρο στους παροχείς και τα νοσηλευτήρια να αντιμετωπίζουν και να παρακολουθούν κάθε ασθενή κατά τον πιο αποτελεσματικό, αποδοτικό και από κλινικής άποψης κατάλληλο τρόπο. Παρατηρήθηκε μια μετατόπιση στην παροχή υγειονομικής περίθαλψης από ενδονοσοκομειακή περίθαλψη σε εξωνοσοκομειακή. Αυτό αποδόθηκε εν μέρει στην εφαρμογή του συστήματος DRG. Με το προηγούμενο σύστημα FFS, δημιουργούνταν στρεβλά κίνητρα ώστε τα νοσηλευτήρια να προβαίνουν σε εισαγωγές ασθενών που, σε κάποιες περιπτώσεις, θα αντιμετωπίζονταν αποτελεσματικότερα σε μια εξωτερική κλινική.  Με την εξέλιξη των κλινικών διαδικασιών, οι νοσοκομειακές υπηρεσίες εξωτερικών ασθενών μπορεί να κοστίζουν λιγότερο για κάποιες διαδικασίες, χωρίς ουσιαστική επίπτωση στα κλινικά πορίσματα ή την ποιότητα των υπηρεσιών, καθώς ο ασθενής δε παραμένει μέσα στο νοσηλευτήριο. Το σύστημα DRG εξαλείφει τα κίνητρα των νοσηλευτηρίων να προβαίνουν σε ενδονοσοκομειακές επεμβάσεις όταν οι εξωτερικές υπηρεσίες αποτελούν μια βιώσιμη εναλλακτική. Επιπλέον, υπάρχουν στοιχεία ότι το σύστημα Medicare πληρώνει τα νοσηλευτήρια περισσότερο για να διενεργούν τις χειρουργικές επεμβάσεις σε εξωνοσοκομειακά περιβάλλοντα, προκειμένου να προωθηθεί αυτή η μετατόπιση. Μια άλλη ενδιαφέρουσα πτυχή είναι το ότι, αν η αποζημίωση για ενδονοσοκομειακά περιστατικά είναι αυστηρά ελεγχόμενη, δηλαδή αν υπόκειται σε DRGs και σε κατώτατα όρια εισδοχής, τότε το νοσηλευτήριο έχει κίνητρο να μεταφέρει τους ασθενείς σε εξωτερικά ιατρεία, επειδή οι εκεί αποζημιώσεις δεν ελέγχονται στον ίδιο βαθμό.  Θεωρητικά, αυτή η μετατόπιση του χώρου εξυπηρέτησης είναι μια θετική εξέλιξη. Υπάρχουν παραδείγματα χωρών που στηρίζονται κυρίως στην ενδονοσοκομειακή περίθαλψη, δίνοντας έτσι μεγαλύτερη έμφαση στη θεραπεία του ασθενούς και όχι στην πρόληψη ασθενειών (λόγω λιγότερων πόρων που προορίζονται για την προληπτική φροντίδα). Αυτές οι χώρες αντιμετωπίζουν αρνητικές επιπτώσεις στο κόστος υγειονομικής περίθαλψης και τον έλεγχο της συχνότητας των επισκέψεων σε νοσηλευτήρια.

Ταυτόχρονα, εξακολουθούν να υπάρχουν ορισμένες πρακτικές προκλήσεις, όπως η σύνδεση με πειστικό τρόπο της απόδοσης του συστήματος με την ποιότητα της παρεχόμενης φροντίδας. Για παράδειγμα, το σύστημα DRG ενθαρρύνει εν μέρει τον έλεγχο του κόστους από τα νοσηλευτήρια, αλλά με κίνδυνο να υπονομεύσει την ποιότητα της περίθαλψης των ασθενών. Εάν μειωθούν οι περίοδοι διαμονής ή εάν παραλειφθούν οι απαραίτητες ιατρικές θεραπείες προκειμένου να μειωθεί το κόστος, ενδεχομένως να επηρεαστεί η ποιότητα της φροντίδας των ασθενών. Επιχειρείται η εφαρμογή κάποιων μηχανισμών, όπως είναι η διαχείριση επανεισαγωγών, που θα συμβάλουν στη μείωση της πολύ σύντομης διάρκειας παραμονής. Αρκετές μελέτες επιχείρησαν να αξιολογήσουν τον αντίκτυπο που έχει ο έλεγχος του κόστους στην ποιότητα της περίθαλψης στις Ηνωμένες Πολιτείες. Η έννοια της ποιότητας είναι πολυδιάστατη, πολύπλοκη και αμφιλεγόμενη στην ποσοτικοποίηση και μέτρηση των ποικίλων συνιστωσών της. Οι επιπτώσεις του συστήματος DRG στην ποιότητα της φροντίδας αντανακλούν μια συνεχιζόμενη συζήτηση. Το σύστημα DRG προσφέρει διαφάνεια στην παροχή φροντίδας με την ταξινόμηση των ασθενών και τη μέτρηση των αποτελεσμάτων της περίθαλψης, καθώς και το κατά πόσο τα νοσηλευτήρια επικεντρώνονται στη μείωση μη απαιτούμενης περίθαλψης με αποτελεσματική χρήση των πόρων, κάτι που μπορεί να βελτιώσει την ποιότητα. Μια άλλη πρακτική πρόκληση ήταν η διατήρηση της ακρίβειας των πληρωμών, παράλληλα με την εξισορρόπηση άλλων στόχων, όπως είναι η χρηματοδότηση της ιατρικής εκπαίδευσης και η δαπάνη της αμοιβής ή της υγειονομικής περίθαλψης, που για διάφορους λόγους δεν αποζημειώνεται. Όλοι αυτοί οι παράγοντες θα πρέπει να παρακολουθούνται στενά για ένα πιο αποτελεσματικό σύστημα.

Παρά τα προβλήματα αυτά, στις Ηνωμένες Πολιτείες το σύστημα DRG θεωρήθηκε επιτυχημένο και αποτέλεσε τη βάση για περαιτέρω εξέλιξη των ομαδοποιημένων μοντέλων αποζημίωσης και των μοντέλων που βασίζονται στα μεμονωμένα περιστατικά. Έχει εφαρμοστεί σε άλλες χώρες προκειμένου να βελτιωθεί η απόδοση των νοσηλευτηρίων. Ταυτόχρονα, έχει υποστεί πολλές αλλαγές από την έναρξή του προκειμένου να αντιμετωπίσει τις προκλήσεις και να εισαγάγει βελτιώσεις σε πολλά επίπεδα.
Στη συνέχεια της σειράς

Στο επόμενο άρθρο αυτής της σειράς, θα εξετάσουμε τις εφαρμογές του συστήματος DRG στη Γερμανία, στο Ηνωμένο Βασίλειο και στην Πολωνία. Θα διερευνήσουμε τις ιδιαιτερότητές τους και τον τρόπο με τον οποίο ξεπέρασαν τα εμπόδια της εφαρμογής των DRG και θα εξάγουμε συμπεράσματα σχετικά με την αποτελεσματικότητα του προγράμματος σε κάθε περίπτωση. Η εξέταση, άλλων παραδειγμάτων, η κατανόηση των ποικίλων μορφών και της πολυπλοκότητας, των πλεονεκτημάτων και των μειονεκτημάτων τους, μόνο να συμβάλει μπορεί στις συνεχιζόμενες προσπάθειες του Οργανισμού Ασφάλισης Υγείας και των ομάδων διαχείρισης νοσηλευτηρίων για την εφαρμογή αυτού του και σύνθετου συστήματος πληρωμών.

*FSA, MAAA

Actuary

Milliman, Inc.

Αναφορές

Reinhard Busse, Miriam Wiley. Diagnosis-Related Groups in Europe: Moving Towards Transparency, Efficiency and Quality in Hospitals.

Worzala, C., Pettengill, J. Challenges and opportunities for Medicare’s original prospective payment system.

Mihailovic, N., Jakovljevic, M. Review of diagnosis-related group-based financing of hospital care.

Sturgeon, J. DRGs: Still frustrating after all these years.

Chilingerian, J. Origins of DRGs in the United States: A technical, political and cultural story. The Globalization of Managerial Innovation in Health Care.